伊豆の温泉断食道場の健康チェックシート

健康チェックシートについて

当施設では、お身体に不調のある方、持病のある方、お薬を服用されている方、70歳以上の方には、より安全に断食を行って頂くために、ご予約前に“健康チェックシート”のご提出をお願い致しております。
提出いただいた“健康チェックシート”を当施設院長で医師の石原結實が拝読させて頂き、それぞれのお客様に合った断食プランをご提案させていただきます。

該当される方はご予約前に下記フォームからの送信またはFAXにてご提出をお願い致します。